Załącznik Nr 1

o wydanie karty programu „Gostyńska Karta Seniora” *

Oświadczam, iż mam ukończone 65 lat i mieszkam na terenie gminy Gostyń. Wnoszę o przyznanie „Gostyńskiej Karty Seniora”.

Imię i nazwisko ______________________________________________________________

Adres zamieszkania ___________________________________________________________

PESEL _____________________________________________________________________

Numer telefonu ______________________________________________________________

Oświadczam, że dane podane we wniosku są zgodne z prawdą i jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016 roku, poz. 922) w związku z realizacją przez gminę Gostyń programu „Gostyńska Karta Seniora”.

Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że:

1. Administratorem danych osobowych jest Dom Dziennego Pobytu.
2. Dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji programu „Gostyńska Karta Seniora”.
3. Dane osobowe nie będą udostępniane podmiotom innym niż uprawnione na mocy przepisów prawa.
4. Mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
5. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości uczestnictwa w programie „Gostyńska Karta Seniora”.

1. Potwierdzam odbiór „Gostyńskiej Karty Seniora” o numerze____________________
2. Oświadczam, że dane zamieszczone na Karcie są zgodne z danymi podanymi we wniosku.
3. Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż Karta ma charakter osobisty i nie można jej udostępniać osobom trzecim.

_________________________________

czytelny podpis osoby odbierającej kartę

Objaśnienia:

*niepotrzebne skreślić